薬害・医療被害をなくすための厚労省交渉団

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zoom RSS 第66回厚生労働省交渉 情報開示関係

  作成日時 : 2007/03/30 09:45   >>

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 歯科医のカルテを処置だけを記載せず患者の主訴、診断なども記載できるものとせよ

【厚】それぞれの診療にあわせて、必要なことがあれば、ご記入いただくことになっております。様式はそれぞれの診療によってまた異なってくることもございますので、そういったものをつくることは難しいかと思うのですが、現在の状況からしても歯科医師の方として、当然記録しておくことが、後々の患者の方との関係も必要かと思います。
【交】なんとなく、前回と同じような話に入りそうですね。現在のスタイルだときちんと症状とかを書く欄ができていないわけですよ。一番初めのカルテの表書きのところに、ちょっとありますが、ほかの二号用紙みたいな中で書いていくところには、ほんとに保険請求をするための処置の欄というか、そういうことだけですね。そりゃあその中に書けって言えば、書けないことはないかもしれないが、非常に細いところで、行が一行くらいしかない。だから少しスタイルとしておかしくないんですかと言っているわけで、あなたの今日の回答は、何も話が進んでいないじゃないですか。
【厚】ですから、保険診療していただく、療担規則の様式以外のですね、主訴ですとか、治療計画とか、そういったことをカルテとしておつけいただいて、管理することもできますので。
【交】こともできますっていうのと、そうでなきゃいけないよということとは全然違うことだよ。厚労省としては、この歯科のカルテに関しては、どういうスタイルで書いてもらわないと困りますということを出さないといけないわけよ。ともかく、何月何日のあと、患者の訴えや症状を書く場所がないんですよ。
【厚】はい。
【交】となると、患者の訴えとかを書かないから、後にトラブルが起きる。我々は、何をいいたいかというと、診療内容はきちんと患者の訴えをきいて、診断して、そして計画をたてて、治療をするというその一連の行為を一般医療の分野では全部書いているわけなんですよ。歯科の場合は、一方的に処置だけを書いているわけですよ。それは片手落ちじゃないですかということを言っているんですよ。それがトラブルの原因となっているとしたら、解消するという努力をしないとだめでしょ。その努力の意思があるかどうかということを、投げかけているわけですよ。
【厚】ですから、そのー、今の様式だけでは不十分な部分は、例えばなにか別の紙にかいて綴じておいていただくなり、
【交】あなたが考えるだけのことを、きいているんじゃないんですよ。行政的に、制度的になんとかしてくださいと言っているんでね、われわれは。何でこうした会議をもっているかというと、責任追及じゃなくて、前向きに検討していただきたいということなんですよ。前回以降に、このことが部屋の中で議論されたんですか?されなかったんですか?
【厚】そういったご意見があったことは伝えました。
【交】伝えたのはわかったけれどなんとかしなければならないとかいうことになったんですか?ならないんですか?
【厚】ご指摘があったということをお伝えしただけです。
【交】それ以上ではないわけだよね。今のスタイルだと、争いが当然起こってくるわけですね。そうすると、症状としてこういう風に私は言ったんだと、だけど何も書いていないから、そういうのはないという話になっていくわけですよね。いろんな事故っていうのは、一般科の中だけで起こっているわけではないんですね、歯科の中でもそういうことがあるわけですよ。そうしたことを起こらないようにするのが、行政の役割だと思うんですよ。それでね、実際、歯科医に、あなたたちのカルテ、そもそも何も書かれていなかったんじゃないのって言ったら、すごくみんな、あっそうかもしれないって納得するっていうか、同意する人もいるんですよ。だから、今、私たちが言っている主張はすごく良識的なことだと思うので、あなたの役割っていうのはすごく大事なんですよ。さっき、上司に伝えたとは聞いたけれど、どうしましょうかとか、あなた、聞かないわけだ。ただ、こういうのがありましたって言っただけなんだ。
【厚】そうです。
【交】それじゃ、まずいよね。あなたご自身が、歯科のカルテのあり方として、やっぱり症状をもうちょっときちんと書くスペースを確保するべきだと思ってらっしゃらないんですか?
【厚】法律上、そのスペースにすべてを書くということを義務付けているわけではないので、例えば、主要症状を書いたあとに・・・。
【交】いや、だからそういう話にもう一回、戻さないでください。
【厚】ですから、そこに全てを書かなければいけないということではないので。
【交】だけど書けるようにしないとまずいんですよ。余分なものをつけるというよりも、そもそもが書けるスペースを確保するということが大前提なんです。そのことが担保されていないわけですよ。今の療担規則で作られたカルテとしては。だから、それは担保されなければいけないと思う。療担規則で定められた様式では、このスタイルで足りるとおっしゃるかもわからない。しかし、歯科医師法で定められたその都度その都度ちゃんとした患者の訴えをきいて、症状を確認して、どういう治療をしたか速やかに記載しないといけないという、その歯科医師法からいうカルテはできていないじゃないかと言っているんです。で、これで兼用するんであれば、症状をその都度もっと書く欄をつくらないと、これは単なる保険請求をするために療担規則で決められた様式であって、これがすべてを補っているということにしているから問題だと言っているんです。
【厚】今まで申し上げてきたように、歯科のカルテの主要症状等を書く欄は小さいということは認めます。
【交】じゃあ、次回はもう少し進展があるように期待していますから。

 交通事故で診療し、診療録を開示請求したが、第三者の利害に関係するとしての開示拒否は不当。又、開示理由を求める医療機関も指針に反する

【厚】二番目の項目なんですが、診療情報の提供等に関する指針で、診療情報の提供を拒みうる場合として、診療情報の提供が第三者の利益に害するおそれがあるときということは定めておりますが、こちらに該当することが想定されるような場合というのは、例えば、患者ご自身が病名を知ることによって状態が悪化するとか、患者とご家族の関係が何
か問題が起きるといったようなことを想定しておりまして、相手方の当事者ですとか、保険会社というのを指すことは基本的には想定されていませんので、こういった理由に基づいて開示を拒否するというのは、基本的には無効であると思っています。開示理由の記載というのは、特段、診療情報の提供等に関する指針の中で求めているものではないんですが、診療情報を提供する様々なスタイルがありまして、例えばどんなことを知りたいのかを知ることによって、より医師として適切に、例えば説明文書を交付するですとか、そういったこともありますので、一概に理由を求めることが何か法律に違反するとはいえないと思うんですが、開示を拒否するために理由を書かせる、つまり敷居を高くして開示させないということであれば、当然指針の精神に違反していると。そして指針の徹底をどのように図るのかということなのですが、厚労省のホームページですと、診療情報の提供等に関する指針が、非常に見にくい場所にありまして、そちらの方はデータベースの方に載るように致しました。まだ載っていないんですが、おそらく4月中には載るだろうと思いますので。
【交】神戸大学も開示使用目的欄というのを設けているんですよ。で、このケースは奈良の病院なんですけれどね、これも使用目的が明確でないと開示できないことにしている。次はですね、当該病院の内規に開示ができない条件として、第三者の利害が関係する場合、というのがあって、今回の受診の直接原因が交通事故であり、加害者および保険会社の利害が認定できるという理由で開示拒否になっている。これは最終的に僕が一緒に行って、きちんと事務長に話をして、もう一度会議にかけて下さいと、内部でちゃんと議論して下さいという話をしましたら、一応これは開示してくれました。しかしね、やっぱり理解が足りないらしいんです、内部での。強引に今回、事務長がまとめたというようなことを言っています。そういう苦労をしている。なぜかといったら、指針を持っていないんですよ。僕もコピーして渡しておいたんですけれどね、やっぱりあの指針があれば、開示目的を聞くのは適切ではないことは書いているわけですよ。そういうのはね、指針さえ徹底すれば全部解決すると、私は思っているんです。だからもう一度各地方自治体に、特に個人病院とか私立の病院に徹底するように御願いしたい。開示目的の欄を削除しろって言えないんですかね。
【厚】ごくごく例外的に、たとえばなにか犯罪に使われるとかですと拒否できるんですけれど、ご本人が請求される場合には。
【交】開示理由をきいてそういうことを判断してはいけないということでしょ。
【厚】そうですね。
【交】実際に、電話でも僕らに相談がすごく多いですよ。開示請求に行ったら、目的を書かされると。書き方によったら開示されないんではないかと危惧している。皆、自分のカルテをみたくて、開示請求に行っているわけですよ。だから、どういうふうに書けばいいですかっていう電話ですよ。僕はいつも、見たいからって書きなさいっていう。本当にそんなんでいいんですかって聞きはる。それでいいんだって言う。開示の段階で、理由を説明する必要はないじゃないですか?なんか考えられないんですか、通知みたいなものは。指針が出ているにも関わらず、さらに追っかけて、同じ内容のある部分だけだけれど、通知を出すっていうのはとてもじゃないけれど、できないというかもしれないが。
【厚】ご本人以外の方が、何か例えば代理権を受けたですとか、保険会社の方がというのも考えられなくはないんですよ。そういった場合ですと、・・・。
【交】それはまた、理由の欄とは違う。理由は必要ないよね。あのね、情報開示を各自治体が条例でつくったときに、こういうのがあちこちであったんですよ。でも今、全部書かなくなった。特に、防衛庁のあれが出てきて余計ですよ。でも医療は遅れているから、病院の考えが強く出る。だから、目的欄を作ってしまう。なので指針を見ないと理解しないですよ。最低でも、事務連絡でもう一回、通知を出してもらうと、今度はそれをみせるだけでよくなる。改めて通知を出して頂けるのかどうかの検討を次回うかがいましょう。

 プレパラート(標本)を個人情報保護法の対象とし、開示の対象とせよ

【厚】プレパラートが個人情報の保護対象となるかということですが、個人情報保護法ですと、個人が識別できるかどうかということがありますので、そのプレパラート自体に、患者のお名前とか書いてあれば、個人情報保護法の対象になろうかとは思うんですが、それがないと個人情報といえるかどうかは難しいところです。その標本の所有権がどちらにあるかというのは、基本的には患者の方と医療機関の契約で決まるということにはなろうかと思いますので。
【交】そんな契約書なんかどこも交わさないよ。これはどちらのものですっていう契約なんて交わすわけないじゃないの。
【厚】独自の契約で、例えば、これは医療機関で保管しますよ、って。
【交】法律の上で契約することを規定しなければ、個別に医療機関とやるかい。その考え方自体がおかしいよ。洩れていることいっぱいあるんだね、医療の現場っていうのは。
【厚】そうですね。
【交】あなたの見解は、一体どこに書いているんですか?
【厚】ですから、その検査記録など自体は、例えば診療に関する諸記録ということで、医療法
施行規則などにはかかっているんですが。
【交】なににかかってるって?
【厚】医療法の施行規則で、各病院が病院の種類によっては多少違うんですが、こういった検査記録などは保存義務がかかっているんですが、その他ではですね直接そういったこのー。
【交】病理検査記録もかかっているの?標本とかプレパラート。
【厚】標本自体はかかってないですね、
【交】かかってない。
【厚】ですから、記録自体は保存に義務がかかっているんです。
【交】プレパラートは記録じゃないの?プレパラートのことをいっているんです。
【厚】はい。ですから、プレパラート自体が保存義務がかかっていないので、そうした場合、どちらが所有権をもつかということについて、独自の合意をすることができる。
【交】独自の何?
【厚】合意をして、プレパラートはじゃあ渡してくださいとか。
【交】今、独自の合意をしていなくて、隠し持っているやつは不法行為になるわけ?合意していないんだよ、皆。同意書なんかとっていないんだよ、じゃあ、勝手に皆、組織検査するからって、勝手にとって作っているんだよ全部。
【厚】基本的に、例えば血液検査をする際にですね、血液を医師の方に、医療機関に委ねていると。これは合意の場合があると思うんですが。
【交】それは採血をするとか、切除するということを了解するというだけのことで、その切除したものをどこで保管するとか、そういうことはないわけだよ。病院が自由に裁量で、プレパラートを利用しだしたら、大変なことになるじゃないか。
【厚】ですから、そういったことについては、倫理指針ですとか、個人情報保護法がございますので。
【交】いや、法律は整備されていないじゃないの。実態として、プレパラートはどこの法律に基づいて保存義務がかかっているかって言ったらどこもないわけですよ。例えば、今だってアスベストの問題で、いろいろあって、それでプレパラートがほしいとかいっぱい出てきているんだよ。その時に、保存義務がかかっていなかったら、保管しているということの義務規定がなかったら、保管していなくてもいいっていうことになっちゃうよね。検査だけやって、実は、プレパラートによってアスベストーシスがどれくらいあるかっていうことを調べないとわかんない、そういう問題になってきているわけだよ。それなのに、その保存義務規定がどこにも法律として存在しないわけじゃない、現実には。それはおかしいだろっていってるんですよ。
【厚】さきほど申し上げたように、例えばそれに氏名ですとか、個人の方が識別できるようなことが書いてあれば、個人情報にあたるんですが・・・。
【交】プレパラートに個人の名前が入っていない。記号が入っていなかったら、個人情報保護法の対象にはならない、そういう見解?
【厚】基本的にはそうです。
【交】個人情報保護法の問題もあるし、さっきの言い方だったら、民事的にやってよという話でしょ。それでは困る。法律にあたらないのであったら、法整備をすすめるべきと考えるがどうかと。しっかり見解を言ってもらわないと。質問はかなり、前に出していて、この問題については法整備に関して、どういう方向で考えるべきかって議論していないの?
【厚】基本的には、プレパートとかの検査結果の部分は保存義務がかかっていまして、そちらのほうはですね、・・。
【交】検査結果の保存義務で、プレパラート自体は対象外でしょ。
【厚】基本的には、出てきた結果の部分を、検査所見記録ということで、例えば通常の病院ですと、医療法施行規則の二十条第十号というところなのですが、保存義務がかかっているんです。
【交】いや、だから、それは当然だと思うんだけれど、さっき言ったように、アスベストみたいな問題だと、昔、手術をしたと、で、アスベストの問題がこう起こってきて、その昔切除したものをもう一回、アスベストの繊維が何本くらい入っていたかと、それがないと労災の申請ができないとかね、そういう自体になっているんだよ、今。だけどとったけれど、それは廃棄しちゃったと、ないですよと言っているところもあるんだよ。だから保存義務っていうのが、切除したものが保存義務としてどうなっているのかそういうことも関係してくるわけですよ。だから法整備についてすすめるべきじゃないかと質問しているわけじゃないの。あなんた何も答えてないよ。違うかい?それを議論したのかって聞いているんだよ。
【厚】ですから、基本的には結果の部分というのはですね、・・・。
【交】そんなこと聞いていないよ。1人の病理医なり、解剖医が解剖所見とか検査所見を書いたとしても、それが正しいかどうかがわからないじゃないですか。だから、私の場合は、父を解剖してもらって、プレパラートも病院に保存されていましたけれど、その病院内の病理医が鑑定したものが正しいとは思えなかったから、もっと別の人に見てもらいたいと思ったわけですよ。その時に、いや保存義務がないから、破棄しました、で、うちの病理医の鑑定が正しいと言われても、私は信用できないですよ。だから、その時に必要だから、求めたいというのはすごくある。こんな大切なことがあるってわかっていただけると、もう少し方向性もみえてくるし、わかっていただけるのではないか。
【交】あのね、プレパラート自体はちっちゃいから、それには名前が書いていないんだけれど、このプレパラートは誰のものであるかということはちゃんと記録しているの。わかりますか?
【厚】識別できる形であれば、それは個人情報です。
【交】だから、プレパラート一枚一枚のことじゃなくて、区分けされているっていうことは識別されているっていうことでしょ?
【厚】そうです。
【交】それは個人情報保護法に入りますでしょ。だから、あなたが言っている一枚一枚に名前を入れる必要はないよ。でもね、だから個人情報にはひっかからないんだということで、曖昧にしているんですよ、現実は。そうすると個人情報で、縛りをかけないんですね。どっかの施行規則かなんかで縛りをかけないと、保存も管理も病院次第になっちゃう。本人や遺族からすれば、大事な体の一部じゃないですか。早急に法整備しないと、病院まかせになる。ものすごい利用価値がありますから。
【厚】さきほどから言っているとおり、結果が保存義務がかかっておりますので。
【交】結果のことはきいていないでしょ。
【交】要するに検討していないわけね?新しい法律、保存やその後どうするのか、例えば本人やご遺族などに返すっていうようなこと、あるいは保管する、どうするかという議論をしていないということは間違いないんだね。
【厚】先ほどから申し上げているとおり、記録が
【交】さきほどの話はわかった、だから、物自体はどうするかっていう議論はしていないんでしょ。
【厚】ご質問のご主旨が今回わからなかったところがございましたので、本日、より明確にしていただいて
【交】今度はわかりましたね。では次回待っていますからね。

 兵庫社保事務局は指導結果を本人に報告せよ。又、医療機関名を開示せよ

【厚】保険局の医療課です。まず、個別の事例でいいますと、対象となった件ですが、昨年の12月8日に、私たまたま出張で神戸に行くことがあったものですから、その時にちょっと午前中時間が空いていましたので、本人にお会いしまして、ご本人さんが持っている書類を一通り、それからドクターとどういうやり取りがあったかという話を一通り聞かせていただきました。それから、私の持っている書類もなかなかなんですけど、御見せして、一応ご説明はして、ご本人、了解を得ています。今後、ドクターのほうの指導を続けるという話をしまして、事務局のほうには今後も引き続き指導しようというお話はしています。で、ただ、開示の中身をどうするかということについては、今、社会保険庁でやっていまして、社会保険庁の改革法案をやっているところと同じような部署でやっているものですから、昨日も催促したんですけれども、ちょっとまだ結論出ていませんということなんで。陳情がもたないから早くしろという話は昨日しました。 
【交】陳情持たないからって?
【厚】いやいや、私が矢面に立っちゃうので。個別の案件については、今ご本人と連絡とりあってお話はさせていただいています。
【交】ただね、社会保険事務局が立入調査、個別指導をする時に、過去二ヶ月間のカルテについて証拠としてもってこさせて全部みるということになっているでしょ。だから、それはあなたのところの指針がまずいんですよ。ガイドライン。そういう風にしているから、せっかく情報提供した人のね、個別の案件をみないで、二ヶ月のやつをみただけで、指導するんですよ。
【厚】いや、それもお話はよくわかっていましたんで、それについても、事務局のほうにあまりにも形式的じゃないですかと、ちょっと案件が古いっていう話だったんで、古くても情報提供がきているんだから、それ入れないと意味ないじゃないかということで、次回の、まあ来年度になりますけれど、次回の指導の時には例の案件もきちんと入れて話しろと、で、ちゃんとどういう手順でどういう話があったかという話はきいていますから、それをちゃんと相手にもきいておかしいところがあったらちゃんと指導しろという話はしています。ですから、次回の時には陳情のあった方の案件を指導対象にいれろという話はしています。
【交】でも、それはね、兵庫県だけでしょ?
【厚】個別事例はですね。
【交】うん。それじゃ困るんでね。あちこちから出てるんです。で、何故自分ところがね、不正請求をして、訴えたにもかかわらず、それが返還という指導にならないのかということをずっと調べていってみてみたら、やっぱり個別指導していないんです、どこも。情報提供をした人の事例については、一切しないで、二ヶ月間だけをみて判断しているわけですよ。したがって、不正をされて情報提供をした人はいつまでたっても、その人に返しなさいという指導にならないわけですよ。それおかしいんじゃない?何がおかしいかっていうと、あなたのところがつくった、本庁がつくっている指針がまずいんですよ。だから情報提供された具体的個別事例と合わせて同様な事例がないかどうかをみるために二ヶ月間の証拠をみなさいとなっていればいいんですけど。個別指導の場合は二ヶ月間の資料を見なさいということだけになっている。それはまずいでしょ。だからあちこちで問題が、いつまでたっても社会保険事務局と情報提供した人の間の溝が埋まらない。
【厚】わかりました。おっしゃりたいことはよくわかりました。それで、指針というのは「指導大綱」とかですね。
【交】そりゃそうです。
【厚】あれをかえるというのは、ご存じのとおり、ものすごいパワーがいるんですよ。ですから、ただ我々としても、指針をある程度、融通を利かせて運用するということは従来からやってきていますので、まあ事務局を指導するということで、そこは解消していきたいです。それでそういっても個別に電話してこうやれということもなかなか難しいですので、我々毎年各事務局を集めて研修をやるんですよ。これは全事務局がきますので、その中で私が指導の進め方で話をするところがありますから、その中に今の話を盛り込みます。
【交】盛り込んだ記録をもらっとかないとね、こちらも。確かに「指導大綱」は、読んでいくとだんだんわかんなくなっていく。だからほとんどのところは個別指導に入って問題だとなっても、金額の返還にならない。だからそれをやるためには、もうちょっとクリアなもの、「監査要綱」のほうがまだクリアかなと僕は思うんだけど。あの書きぶりがよくない。個別指導に入って、確かに不正があるとか問題があるということになれば、それはすぐに返還せよと、もっとクリアに文書に書いたほうがいい。なんとかなんないものかね、あれがネックになっているんだよね。
【厚】そうですね。
【交】大変だって言っていたら、逆に社会保険庁が責められるでしょ。いい加減だと。
【厚】大変だから、何もしないっていうことではなくて、我々も、私も実は今月いっぱいで丸三年この仕事やっていまして、指導大綱自体が現状にあわないところが絶対出てきていますので、まあ少なくとも我々の今、社会保険庁改革で、今の医療関係の業務が少なくとも厚生局に、平成二十年度にうつるというプランでいるわけですよ。その際がチャンスかなと。で、たぶん指導大綱を変えていくというと、前回は平成七年につくったとか、見直ししたとかやはり一年ぐらい精力をつぎ込んでやっているわけですよ。我々だけで一方的に決められる問題ではないということもありまして。で、やはり、その三師会のサイドから聞きますと、指導をうけるっていうのは恐怖だというのはありますし、我々としては間違っているところを正すのが指導だということで、その辺のギャップもありまして。厚生局に移る時に少なくとも組織が変わるわけですから、少なくとも指導大綱自体なにかしら手をつけるので、中身についても手をつけられたらいいなという議論はしています。新年度に入れば、必ず庁改革法案が通れば、当然厚生局は医療関係移るっていう話なので、それを契機に「指導大綱」自体は見直したいなと思っています。
【交】だとしたら、もう今から動きださないといけない。
【厚】まあそうですね、はい。
【交】その方向でっていうことなら、僕らがあと1、2年ここで続けたら、なんとなくいける話?
【厚】逆に皆さんに、三師会なんかへの働きかけを御願いできたらと。
【交】平成二十年をめざして、期待しています。
【厚】わかりました。

国立高度専門医療センター八病院では、レセプト並み明細書発行掲示がどこにいつから掲示しているのか。又、その件数を教えよ。

【厚】8病院のうち4病院が昨年の5月で、2病院が昨年の9月からで、残りの2病院が12月から明細書の発行を行っている。受付窓口には、電光の掲示板ですとか、あと診察室前、病棟など、患者さんの目のつくところに、領収書と明細書の違いがわかるような見本をつけてですね、上記の明細書を希望される方は窓口におっしゃって下さいとしています。それと、明細書の発行件数についてはですね、高度専門医療センター合計で、先月末までに、入院患者さんが196件、外来患者から111件、合計307件あったということです。
【交】件数が少ないなと思って、ポスターを実際いただいて、無料とも書いてあるのに、なぜかなと思ったんですが、お金を実際払うという段階になったときにいざ、それをもらうというタイミングの場所には貼っていないんですか?
【厚】いや、カウンターのところですよね、
【交】確認はされていないんですよね。いざお金を払うというときに明細書があるんだよということがわかって、じゃあこっちということが言えるのか。それでこれ、8病院合わせて307、1日にひとつの病院で何件あるのかと考えるとほとんど請求していないということになる。原因は?
【厚】・・・・・・・・。
レセプト相当の明細書発行でDPCの場合どうするのか
【厚】DPCの問題点ということですが、ちょっと失礼になりますけれども、これは中医協さんの方で議論していただくということで、・・・。
【交】それは、議論はいらないと思う。だから、それを気にしているっていうことですか?先に先行してしまってはと。
【厚】そうそう。あの、おっしゃるとおりで、DPCのところっていっぱいありますから、うちらだけでやっていくのかどうかと。保険局長の通知に基づいて、そこはレセプトとれるんでそういう通知になっていますから、ぼくらそこは、適正に処理しているものだと思っているもので。ですから、これについて・・・。
【交】カルテの中身にふみこんでしまうと?
【厚】いや、カルテの中身が、あれではみえないということを問題にされているんですか?
【交】いや、カルテをみればわかりますよね。
【厚】だから、出来高でやるようなところ、手術とかあのあたりは出来高でなっていますから、それはちゃんと出てくるんですけれど、なんというか平均在院日数とかでしばりかけてやっているようなところでは、やっぱり明細書等、レセプトの中身とかも、基準点がこうあって、平均在院数とかあててというあれで、レセプト並みの明細書ということでは、そこはやっていると思っているので、そこはNCだけに限らず、そこは中医協の中での議論が、今回の次の4番なんかでも明細書と領収書の違いがわかっていないとかの話もあるので、このDPCの場合の明細書はどうあるべきなのかという議論をしていただければと。
【交】DPCでやっているところはどこ?
【厚】えっと、がんセンター中央病院、それから国循。
【交】そこの二つは完全に、DPCはDPCと書いているだけのものを出しているということですか?
【厚】そうですね。手術などはDPCの対象以外なのでそこは明細書と同じような形でちゃんと出しています。
【交】いや、今はそうですよ、もしそういう通知にかわって、やれとなったら、すぐできますよとは?
【厚】そこはやれということになったら、やらないといけないことになりますから。今日の段階ではできるとは言えませんけれども、確認してみます。それはDPCの全部の病院でということで?
【交】中医協の議論は、明細書でも、現場はそんな事言われてもすぐには対応できないから反対だっていうから、今回は現場はやれと言われればできますよということを中医協で言いたいわけですよ。だから実例をつくっておきたいんですよ。今回も豊田がやっていたから、できたんですよ。簡単にできる。簡単にできる見本をやってくれと。日本の医療全体のために。
【厚】わかりました。
国立病院機構関連の病院ではレセプト並領収書発行はどの程度進んだか。文科省関連の病院はどうか
【厚】国立病院機構はNCとちょっと違いまして、こっちから指導できるものではございませんで、機構独自で行うものですから。
【交】だからね、そのセンターではこういうものを掲示していますっていうことを教えてあげながら、あなたたちもやってくださいねと言ってあげないと。
【厚】機構本部が独自でやるもので、厚生労働省の範疇でないです。
【交】今までの流れは全部そうだけど、大昔に領収書をちょっと詳しくしようと言った時にも、国立ではこういうふうにやりますと。
【厚】国立病院機構の病院に対しては、厚労省は確認するのみです。
【交】いや、本部にNCではこういうものを掲示していますと教えてあげたんですかってきいているんです。そしたら、どんなポスターをはっているかわかんないでしょ?
【厚】私たちの管轄ではありませんので、こういうポスターはどんなのかというより、状況はどうかというご質問ですので、146病院すべてで無料で発行をすすめているというところでございます。
【交】国立医療センターですすめているポスター掲示、って書いてある。
【厚】(3)厚生労働大臣が答弁した取り組みのご質問ですので。
【交】あのね、いくら独立行政法人になったからといってもね、厚労省がどういうふうにかかわるかということで、情報を把握することはできるでしょ?報告はしてもらえるんでしょ?
【厚】ですから146病院すべてで無料で発行するという方向に。
【交】では文部科学省管轄下の病院ではいかがですか?
【厚】一応連絡するということでしたので、文科省の大学病院支援室の病院第一係の方とお話させていただきました。現状としては、文科省としては明細書を発行しているかということについては、ちょっと把握していないということでした。まあ、必要に応じてそういう調査もあるかなという話でした。全ての医療機関に対して義務化していない、と、努力義務にしているということで、文科省の大学病院にだけ義務化させるというふうに、うちが言うというのはなかなか難しいので、連携とってやっていきたいとは思っています。こういう形で情報交換とかをやっていければと思っています。
【交】これ、次の質問ともからみますけれども、やっぱりやるといっておきながら、黙っていたら請求のしようがないという状況はよくないと。十年前の97年のレセプト開示の時も、どこに請求していいのかわからなかった。いろいろあるわけで、どう言ったらどんなものがもらえるのかっていうことを、電子化加算にもなっているのだから。患者側がそういうものがもらえるっていうのがわかるように、場所がどこにあるのかを気になるのは、NCのポスターが一番最初で、そういう形が常識になればと思って、僕なんかは交渉で話させてもらっている。
【交】文科省にNCがつくったポスターとかを渡したりしていないの?
【厚】私のほうではしていないです。
【交】電話しただけなの?やっぱり国民の目からみると、国がやっていることは皆、同じだと思っているわけよ。
【厚】私の範疇で申し上げるとあれですけど、厚生労働大臣としては、文科省の管轄病院についてしゃべっていないと思うんですが。ただ、ちゃんと連携とってはやっていきたいとは思っています。
【交】まあ見本を見せて下さいよ。あのポスターでなかったら、わからないって。見本を渡すまで御願いできませんか?連携とってやるんだったら、NCではこんなんやっていますと渡して下さいよ。僕らも行けたら、機構へ行きますから。連携とるっていうのはどういうことなんですか?
【厚】そういう形で、また内部で話をしてみますけれども。
【交】両方に言ってくれる?
【厚】両方というのは?
【交】旧の国立と、大学の方と。
【厚】検討します。

発行を義務化した「領収書(個別の費用ごとに区分して記載されているもの)」と、発行努力を求める「個別の診療報酬点数の算定項目の分かる明細書」の違いが分かるよう上記のように名称を統一せよ

【厚】名前をかえるというのは?
【交】いや、これね、ひとつはね、誤解していますよ。しているという認識はないですか?アンケート結果で。
【厚】アンケート調査は、そうですね、この場でこういった要望書で出てくるということは、そういうふうなこともあるかもしれないとは思うんですけれど。
【交】検証部会の調査結果を見られて、全員ね、まさに今言っている明細書発行を全員にしてる、あれは誤解ですよ。
【厚】うーん。あの、すみません、統計的なことはわかりませんが、我々は指導で見て歩く限りはかなり、誤解しています。全員に配るやつがさらなる明細書だと言って、電子化加算の選択要件に丸していて、さらなる明細書みせろって言ったら、いやこれですと言って普通の領収書を出してくるので。ご返還願いますと言って。去年もあって、電子化加算とっている半分ぐらいが落としていました、それができなくて。特に歯科の関係はまず出しません。
【交】ですよね。それがおかしいよね。
【厚】で、レセプトならつけれますけどといわれるのですが、一ヶ月単位でしか出せないので、例えば診療日3日って、一回ごとのレセプトで出せればOKだけどと言うんですけど、出せないんでかなり誤解しています。
【交】でしょ。
【厚】だから、電子化加算自体もかなり、はっきりいって、要件満たしていないところが多いです。
【交】これ、中医協で議論するとかいうよりも、事務方が名称だけでは誤解するだろうと思って、それを説明している文章を事務方が作ってるんだけど、読む側が読んだら、誤解するような文章になっている。これ、せっかく進めている話がここまで、誤解されているのは、明らかに指導力不足。ちょっと事務方レベルで変えて欲しい話。逆に事務方レベルがあせるべき話だと思うんですよ。自分たちが一生懸命アンケートするときには、日本語として伝わらないと駄目ですよね。アンケートに書いていることがよくわからないとか、誤解をうけるアンケートでは駄目なんですから、そのレベルで、このような結果が出たのだったら、もうちょっと用語の統一性を図るべき。ちょっと御願いしたいなあと。 
【厚】制度として、用語ばっかりだからというのももちろんあると思うんですけれども、まあやんなきゃいけないことは、やらなきゃいけないと思うし。誤解があるのなら、それは解かなければいけないと思うし。ただ、こういう名前について、事務方っておっしゃいましたけれど、もちろん、これ、変えるのなら変えるで、ちゃんと話し合わなければならないと思います。
【交】でも、これなんか、どう変えたらいいかっていうのは、国語の議論なんで。そんなん、会議の場でやってられないですよ。だからどんな表現だったら、誤解がとけるだろうかと、誰か1人がまず考えないと。誤解をうけないためにはどういう呼び方をしたらいいかっていうことを考えてみてくださいよ。
【厚】ああ、一応、そのつもりでこちらとしては、やっているつもりだったんですけれど、こういうことになってしまっているから、とりあえず、わかりました。

 レセプト並請求書発行掲示通知を広島、山口、取鳥県下の社会保険事務所から医療機関に出すよう求めたが、他県の指導状況と併せ結果報告せよ

【厚】これ、広島と山口、鳥取に電話で、照会しまして、まず、山口と鳥取について、行政評価局の調べた医療機関、全ての医療機関に対して、ちゃんとこういうことがあったから、電子化加算をとる場合には、レセプト並みの明細書を発行できることを患者に知らせること、掲示することという告知を出したということでした。広島については、医療機関の数が多いので、そういうことはなかなか出来ていなくて、広島基金情報という診療情報支払基金の出している雑誌の方に、領収書交付の義務付けに伴って、患者からさらなる求めがあった場合には、個別の診療項目のわかる明細書の発行に努めることになっているとしてですね、電子化加算の要件をいろいろ書いて、周知しているということでした。
【交】それね、厚労省の指導の観点からすると、より詳しい明細書が発行できることが整っていなかったら、明らかに電子化加算は駄目ですよね。
【厚】まあ、選択要件なので。 
【交】それを選択要件としている場合に、それが出せる準備ができていなかったら、電子化加算をしていたら駄目でしょ。
【厚】そうです。
【交】ところが、この総務省の中国四国管区が言っているのは、それをしていてもポスター掲示をして患者に知らせていなかったら、電子化加算とったら駄目だということを言っている。そういうふうにやれと言っている。厚労省の考え方を改めろっていうことです。つまり今、さっきから答弁きいていると、請求があれば出せる準備が整っておっても、実際に請求実績がゼロっていうところが電子化加算をとっているのはおかしいということを総務省は言っていると思う。だから、さっきの話に戻りますけれど、それはどんなポスターを貼るかということ。知らせろといわれている。
【厚】院内掲示は、もし電子化加算を算定する場合は、明細書の交付を選択要件として届けている場合は、しなければいけないことになっているので。
【交】院内掲示の内容は?
【厚】内容は、明細書が発行できますよと。
【交】明細書って何ですか?
【厚】いや。
【交】だから話はさっきのところに戻るんですよ。総務省なんかは、そういうのがいい加減になんぼでも出来ちゃうから結果として開示実績ゼロなんていうところは駄目だと言っているんですよ。実際、開示させなきゃ。
【厚】そこまでかどうかはわからないですけれど。
【交】でも重要なポイントだよ。開示実績がゼロになっていることを怒っているんじゃないよ。
【厚】院内掲示をしていなくて、出しているところ、この電子化加算をとっているところを言っているわけですね、まずは。
【交】院内掲示をしても、例えば、柱のかげに明細書発行できますと書いてあっても、何かわからないですよ。明細書って。詳しい領収書のことかもわからないし、小計かもわからないし、それだったら開示実績ゼロじゃないですか?詳しい領収書下さいって言うしかできない患者は。詳しい領収書は全員に発行していますよ、って小さな紙に。意味ないですよ。
【厚】それは極端な話だと思いますけど、うーん。
【交】この前、近畿行政局に、調査して、医療機関で再診料のことで、診察も何もしないで、次の検査のときに、次いついつ検査に来なさいって言われて、検査に来た日に全く医師は診察していないですけれども、再診というそういう事例があったんですよ。それは大阪大学。それは全部払い戻し。それの定義をかなりやったんですが、そういうことって、行政局はかなり実態をみますから、きっちり聞いて、何が問題があるかとことで、正確に把握して対応処置をとらないと、ほんとに無駄金を使うことになる。あなたが現地に行くことですよ。行って調べるとか、行って実態をみるとか。あるいは行政評価局がどういうことをやったかという、調査の実態をきっちりとるということが必要だと思うんですけれどね。そうしないと誰も現場知らないで議論しているから。その資料をできるだけ、取り寄せて把握するとかやってから、手を打って下さいよ。
【厚】現状をいうと、まだそこまでできていない。
【交】こういうのってよくあるんですか?総務省に言われるというのは。
【厚】いや、私の印象では初めてです。
【交】これは医療機関に対する厚労省の指導がいい加減じゃないかといわれてるんじゃないですか?
【厚】まあそうですよね。
【交】こういうのを利用すればいいじゃないですか。総務省からこういう指導をうけたから、他府県でも確認してきちんとやってくれと。それもできなかったら、自分らだともっと出来ないでしょ。
【厚】おっしゃることはわかっていて、ぼくは出来ることはやりますので。
【交】いや、でもこれ、すごいことですよ。全国的におきているんだからね。できることとかそういう呑気な問題ではなくて、ここまでちゃんと調査して、実態をみてやっていますからね。全部調査していますからね。だからそこはぬかりなくやっていますから、全国でそのようなことがやられているのは間違いないので、それをどう生かすかというのは、あなたの、担当だったらやらないと意味ないです。
【厚】理解しました。
【交】次回の交渉のときにこんなことをしましたって言ってもらえる?
【厚】そこまではちょっと。次回というか、限定されちゃうとあれですけれど。

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